Claim/defects notice/suspicion of medicines falsification

Інформація щодо лікарського засобу

Повідомлення щодо якості лікарського засобу

Повідомлення про підозру фальсифікації лікарського засобу

Тип невідповідності*

Опис невідповідності*

Інформація про особу, що надала рекламацію/повідомлення щодо якості/підозри щодо фальсифікації лікарського засобу:

Дата:*

* - поля, обов'язкові для заповнення